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RISIKOABSCHÄTZUNG

Venöse Thromboembolie (VTE): Risikoabschätzung

Die Häufigkeit tiefer Venenthrombosen (TVT) in der Allgemeinbevölkerung - und damit auch die Gefahr von Komplikationen und Spätfolgen wie der Lungenembolie - steigt deutlich an, sobald variable Risikofaktoren, insbesondere bei hospitalisierten Patienten, vorliegen.1,2

Die Lungenembolie ist eine gefährliche, vielfach unterschätzte Bedrohung

  • Nach Schätzungen der DGK (Deutsche Gesellschaft für Kardiologie-, Herz- und Kreislaufforschung) versterben allein in Deutschland jährlich bis zu 40.000 Menschen an den Folgen einer Lungenembolie.3
  • Drei Viertel aller Erkrankungsfälle mit einer Lungenembolie sind nicht-chirurgische Patienten.4
  • Bemerkenswert: Für nicht-chirurgisch behandelte Patienten, die aber ein erhöhtes Risiko aufweisen, ist die Gefahr für eine venöse Thromboembolie von vergleichbarer Größenordnung wie für Patienten, die sich einem abdominalchirurgischen Eingriff unterziehen müssen.

Individuelles Risikoprofil bestimmt die VTE-Prophylaxe

Oft entzieht sich eine beginnende oder fortschreitende TVT der klinischen Diagnose, und nicht selten ist gerade dann das Risiko einer Lungenembolie besonders hoch.1 In diesem Thrombosestadium lösen sich nämlich die noch sehr lockeren Gerinnsel bzw. Gerinnselfragmente besonders leicht ab. Dies erklärt auch, warum fatal verlaufende Lungenembolien sich klinisch vielfach nicht ankündigen. Zudem können auch zunächst asymptomatische Thrombosen noch nach Jahren in ein postthrombotisches Syndrom münden. Bis dato ist kein valides Verfahren zur Bestimmung des individuellen Risikos für eine venöse Thromboembolie verfügbar. Daher wird bei Anwesenheit einschlägiger Risikokonstellationen eine individuell angepasste und risikoadaptierte  Thromboembolieprophylaxe empfohlen.1 Das individuelle Gesamtrisiko wird – sowohl für chirurgische als auch für internistische Patienten – anhand von „expositionellen“ (z. B. operationsbedingten) und „dispositionellen“ (z. B. anlagebedingten oder patientenbezogenen) Risikofaktoren ermittelt.1 Art und Umfang der Prophylaxe erfolgen dann auf Basis einer Risikostratifizierung, die sich am individuellen Gesamtrisikoniveau (niedrig, mittel, hoch) orientiert.
 

Risikofaktoren & Risikostratifizierung

Risikofaktoren zu erkennen und zu bewerten ist der erste Schritt in der individuell angepassten und risikoadaptierten Prophylaxe, um eine venöse Thromboembolie (VTE) zu vermeiden. Die aktuellen S3-Leitlinien zur Prophylaxe der VTE formulieren dazu ein grundlegendes Konzept:1

Das individuelle Risiko setzt sich aus expositionellen und dispositionellen Risikofaktoren zusammen:

  • Das expositionelle Risiko ist durch Art und Umfang eines operativen Eingriffs oder Traumas bzw. einer akuten Erkrankung mit Immobilisation charakterisiert.
  • Das dispositionelle Risiko umfasst angeborene und erworbene personenbezogene Faktoren.

Beide Aspekte sollen bei der Einschätzung des individuellen Risikos einer VTE berücksichtigt werden (↑↑*) :

  • Das (individuelle) Gesamtrisiko für eine venöse Thromboembolie resultiert aus der Kombination von Risikofaktoren dieser beiden Kategorien.


Risikostratifizierung bedeutet daher,

  • bereits vorhandene personenbezogene Risikofaktoren zu erfassen und ggf. zu bewerten (= dispositionelles Risiko) und diese dann mit
  • zeitlich begrenzten, von außen einwirkenden Risikofaktoren (= expositionelles Risiko)
  • in Zusammenhang zu bringen (=> Gesamtrisiko).
     

In der klinischen Praxis können folgende Bereiche hinsichtlich typischer Risiken einer VTE unterschieden werden:

  • stationäre operative Medizin einschließlich der poststationären Phase
  • stationäre nicht-operative Medizin einschließlich der poststationären Phase
  • ambulante Medizin
     

Die Riskostratifizierung erfolgt in allen Bereichen aber prinzipiell in gleicher Weise.1

Risikostratifizierung in der operativen Medizin

Das individuelle Risiko in der operativen Medizin setzt sich aus expositionellen und dispositionellen Risikofaktoren zusammen. Beide Aspekte sollen bei der Einschätzung des individuellen Gesamtrisikos einer VTE berücksichtigt werden. (↑↑ *)1

Operative Medizin - Risikokategorien mit wichtigen Eingriffen (Beispiele):1

Risiko einer VTE

Eingriff

niedrig

kleine operative Eingriffe

Verletzung ohne oder mit geringem Weichteilschaden

kein zusätzliches bzw. nur geringes dispositonelles Risiko, sonst Einstufung in höhere Risikokategorie

mittel

länger dauernde Operationen

gelenkübergreifende Immobilisation der unteren Extremität im Hartverband

arthroskopisch assistierte Gelenkchirurgie an der unteren Extremität

kein zusätzliches bzw. nur geringes dispositonelles Risiko, sonst Einstufung in höhere Risikokategorie

hoch

größere Eingriffe in Bauch- und Beckenregion bei malignen Tumoren oder entzündlichen Erkrankungen

Polytrauma, schwerere Verletzungen der Wirbelsäule, des Beckens und/oder der unteren Extremität

größere Eingriffe an Wirbelsäule, Becken sowie Hüft- oder Kniegelenk

größere operative Eingriffe in Körperhöhlen der Brust-, Bauch- und/oder der Beckenregion


Die Kombination von dispositionellen mit expositionellen Risikofaktoren ermöglicht, z. B. mit Hilfe einer 3x3-Feldertafel, die Abschätzung des Gesamtrisikos für eine venöse Thromboembolie. Die Übersicht erfasst einen Großteil der in der operativen Medizin wichtigen expositionellen und dispositionellen Risikofaktoren (mod. n. 1).

Empfehlungen der aktuellen S3-Leitline zur Bestimmung des Risikos einer VTE in der operativen Medizin (mod. n. 1):

Auch nach Entlassung oft weiterhin erhöhtes Risiko einer VTE

Die aktuellen S3-Leitlinien weisen darauf hin, dass sowohl im Rahmen der operativen als auch der nicht-operativen Medizin unter bestimmten Umständen nach der Entlassung aus stationärer Behandlung ein erhöhtes Risiko zur Entwicklung einer VTE fortbesteht:

„Wird ein Patient in die ambulante Versorgung entlassen, ist zu entscheiden, ob eine im Krankenhaus begonnene Prophylaxe fortgesetzt werden muss. Dabei sollte auf den Empfehlungen des Krankenhauses basierend gehandelt werden. (↑*)

Die Zeitdauer der Prophylaxe soll sich am Fortbestehen relevanter Risikofaktoren für eine venöse Thromboembolie orientieren. (↑↑*)

Bei Weiterbestehen einer deutlichen Erhöhung des VTE-Risikos und insbesondere nach folgenden Eingriffen soll eine medikamentöse Prophylaxe länger fortgeführt werden:

  • orthopädische bzw. unfallchirurgische Eingriffe am Hüftgelenk
  • orthopädische bzw. unfallchirurgische Eingriffe am Kniegelenk
  • tumorbedingte Operationen im Bauch- oder Beckenraum. (↑↑*)1

Informationen zu Beginn und Dauer der VTE-Prophylaxe bei chirurgischen Patienten erhalten sie hier:

Mehr zur Prophylaxe in der operativen Medizin

Risikostratifizierung in der operativen Medizin

Stationäre Patienten mit akuten internistischen Erkrankungen und Bettlägerigkeit tragen ein erhöhtes Risiko für eine venöse Thromboembolie und sollen eine medikamentöse Prophylaxe erhalten. (↑↑ *).1

In der nicht-operativen Medizin (z. B. Innere Medizin, Neurologie) wird das individuelle Risiko von der Art der Erkrankung (expositionelles Risiko) und von dispositionellen Risikofaktoren bestimmt.Beide Aspekte sollen bei der Einschätzung des individuellen Gesamtrisikos für eine VTE berücksichtigt werden.1

Nicht-operative Medizin - Risikokategorien mit wichtigen Erkrankungen (Beispiele):1

Risiko einer VTE

Erkrankung*

niedrig

Infektion oder akut-entzündliche Erkrankung ohne Bettlägerigkeit
zentralvenöse Katheter/Portkatheter
kein zusätzliches bzw. nur geringes dispositionelles Risiko, sonst Einstufung in höhere Risikokategorie

mittel

akute Herzinsuffizienz (NYHA III/IV)
akut dekompensierte, schwere COPD ohne Beatmung
Infektion oder akut entzündliche Erkrankung mit strikter Bettlägerigkeit
stationär behandlungsbedürftige maligne Erkrankung
kein zusätzliches bzw. nur geringes dispositionelles Risiko, sonst Einstufung in höhere Risikokategorie

hoch

Schlaganfall mit Beinparese
akut dekompensierte, schwere COPD mit Beatmung
Sepsis
schwer erkrankte Patienten mit intensivmedizinischer Behandlung
* Studiendaten nur für stationäre Patienten


Die Kombination von dispositionellen mit expositionellen Risikofaktoren, z. B. über eine 3x3-Feldertafel, ermöglicht die Abschätzung des Gesamtrisikos für eine venöse Thromboembolie. Die Übersicht erfasst alle in der nicht-operativen Medizin wichtigen expositionellen und dispositionellen Risikofaktoren (mod. n. 1).

Empfehlungen der aktuellen S3-Leitline zur Bestimmung des Risikos einer VTE in der nicht-operativen Medizin (mod. n. 1):

Thromboseprophylaxe bei ambulanten Patienten in der Praxis

Die S3-Leitlinien empfehlen: „Die VTE-Prohylaxe in der ambulanten Medizin soll nach den gleichen Kriterien erfolgen wie die Prophylaxe im Krankenhaus. (↑↑*)“1 Im Rahmen der hausärztlichen Praxis lassen sich vier sogenannte Standardsituationen identifizieren, in denen über das Risiko für eine venöse Thromboembolie und gegebenenfalls die Indikation und den Umfang von Maßnahmen zur Prophylaxe nachgedacht und entschieden werden sollte:

  • Patienten, die aus dem Krankenhaus in die ambulante Versorgung entlassen werden (siehe oben)
  • Patienten, die akut erkranken, aber nicht stationär aufgenommen werden
  • Immobilisation ohne akute Erkrankung
  • Vorübergehende Immoblilisierung nicht erkrankter Personen

Für ambulante Patienten mit akuter nicht-chirugischer Erkrankung, die zu einer bedeutsamen Immobilisierung führt, soll mit dem Einsetzen der akuten Erkrankung eine Risikoabschätzung durchgeführt und dokumentiert werden, auf deren Basis die Prophylaxemaßnahmen ausgewählt oder unterlassen werden.

Immobilität ohne akute Erkrankung ist keine Indikation für eine über allgemeine Basismaßnahmen (Bewegungsübungen, adäquate Hydrierung) hinausgehende Thromboseprophylaxe (z. B. bei dauerhaft bettlägerigen Patienten).

* ↑↑= soll (hohe Evidenzstärke), ↑= sollte (mittlere Evidenzstärke), ↔ = kann (schwache Evidenzstärke)

1 AWMF, interdisziplinäre S3-Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE), Stand Oktober 2015 (AWMF-Registernummer 003-001)
2 Stein PD, Beemath A, Olson RE. Trends in the incidence of pulmonary embolism and deep venous thrombosis in hospitalized patients. Am J Cardiol 2005;95:1525-1526
3 Konstantinides,S.V., A.Torbicki, G.Agnelli, N.Danchin, D.Fitzmaurice, N.Galie, J.S.Gibbs, M.V.Huisman, M.Humbert, N.Kucher, I.Lang, M.Lankeit, J.Lekakis, C.Maack, E.Mayer,
  N.Meneveau, A.Perrier, P.Pruszczyk, L.H.Rasmussen, T.H.Schindler, P.Svitil, N.A.Vonk, J.L.Zamorano, and M.Zompatori, 2014. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management    of acute pulmonary embolism. Eur. Heart J 35: 3033-3069k
4 Merli GJ. Pulmonary embolism in medical patients: improved diagnosis and the role of low-molecular-weight heparin in prevention and treatment. J Thromb Thrombolysis 2004;18:117-125

Letzte Aktualisierung: 14.12.2020